Приказ Росздравнадзора № 3063-пр/07 от 09.10.2007
Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
"Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности"
Во исполнение п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900), Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 656) приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 1;
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 2;
заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 3;
уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 4;
уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 5;
уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 6;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 7;
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 8;
выписка из приказа Росздравнадзора согласно приложению N 9;
выписка из приказа Росздравнадзора согласно приложению N 10.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
|
Руководитель |
Н.В. Юргель |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 ноября 2007 г.
Регистрационный N 10480
Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Регистрационный номер:
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
------T----------------------------------T------------------------------¬
¦ 1. ¦Организационно-правовая форма и¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦
¦ ¦лица; ¦ ¦
¦ ¦фамилия, имя и (в случае, если ¦ ¦
¦ ¦имеется) отчество, данные¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+-----+----------------------------------+------------------------------+
¦ 2. ¦Сокращенное наименование (в¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦
+-----+----------------------------------+------------------------------+
¦ 3. ¦Фирменное наименование ¦ ¦
+-----+----------------------------------+------------------------------+
¦ 4. ¦Место нахождения юридического¦ ¦
¦ ¦лица; ¦ ¦
¦ ¦Место жительства индивидуального¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с указанием¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
+-----+----------------------------------+------------------------------+
¦ 5. ¦Почтовый адрес¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя лицензии,¦ ¦
¦ ¦адреса мест осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности (с указанием¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
¦ +----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦
¦ ¦номер (для юридического лица)¦ ¦
¦ ¦Основной государственный¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации (для¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя) ¦ ¦
¦ +----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦Идентификационный номер¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
¦ +----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ¦
¦ ¦факт внесения сведений о¦(орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦юридическом лице в Единый¦Дата выдачи ¦
¦ ¦государственный реестр юридических¦Бланк: серия ¦
¦ ¦лиц или индивидуальном¦N ¦
¦ ¦предпринимателе в Единый¦ ¦
¦ ¦государственный реестр¦ ¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦ ¦
¦ +----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦Наименование, код подразделения,¦Код ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции (с¦подразделения ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦
¦ ¦ ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------------+------------------------------+
¦ ¦Данные документа о постановке¦Выдан ¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦(орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи: ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦N ¦
+-----+----------------------------------+------------------------------+
¦ 6. ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+------------------------------+
¦ 7. ¦Адрес электронной почты (при¦ ¦
¦ ¦наличии) ¦ ¦
L-----+----------------------------------+-------------------------------
в лице ,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании , просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель
ФИО, подпись
М.П.
""200 г.
Приложение N 1
к заявлению
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности
Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
--------T-----------------------------------------T---------------------¬
¦ N п/п ¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦
+-------+-----------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-----------------------------------------+----------------------
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель)
ФИО, подпись
МП ""200 г.
Приложение N 2
к заявлению
Регистрационный номер
заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ,
Наименование юридического лица/ фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган -
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) ""200г. за
N нижеследующие документы для предоставления лицензии на
медицинскую деятельность, переоформления, документа, подтверждающего
наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
-------T---------------------------------------------T------T-----------¬
¦N п/п ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополните- ¦
¦ ¦ ¦листов¦ льно ¦
¦ ¦ ¦ ¦представле-¦
¦ ¦ ¦ ¦ но ¦
+------+---------------------------------------------+------+-----------+
¦ 1. ¦Заявление о предоставлении лицензии на¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинскую деятельность с указанием¦ ¦ ¦
¦ ¦заявляемых работ (услуг) ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------+------+-----------+
¦ 2. ¦*Копии учредительных документов. ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------+------+-----------+
¦ 3. ¦*Копия платежного поручения с оригинальной¦ ¦ ¦
¦ ¦отметкой банка о принятии к исполнению¦ ¦ ¦
¦ ¦платежа (государственной пошлины в размере¦ ¦ ¦
¦ ¦300 рублей) за рассмотрение заявления о¦ ¦ ¦
¦ ¦предоставлении лицензии; платежа¦ ¦ ¦
¦ ¦(государственной пошлины в размере 100¦ ¦ ¦
¦ ¦рублей) за рассмотрение заявления о¦ ¦ ¦
¦ ¦переоформлении документа, подтверждающего¦ ¦ ¦
¦ ¦наличие лицензии. ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------+------+-----------+
¦ 4. ¦*Копия, выданного в установленном порядке,¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения о¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствии соискателя лицензии (лицензиата)¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарным правилам осуществляемой¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности. ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------+------+-----------+
¦ 5. ¦*Копии документов об образовании¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском профессиональном образовании,¦ ¦ ¦
¦ ¦повышении квалификации) и документов,¦ ¦ ¦
¦ ¦подтверждающих стаж работы руководителя¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица или его заместителя; ¦ ¦ ¦
¦ ¦копии документов об образовании¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском, дополнительном¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональном образовании, повышении¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации) специалистов, состоящих в штате¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии или привлекаемых им на¦ ¦ ¦
¦ ¦законном основании для осуществления работ¦ ¦ ¦
¦ ¦(услуг); ¦ ¦ ¦
¦ ¦копии документов об образовании¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском, дополнительном¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональном образовании, повышении¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации) и документов, подтверждающих¦ ¦ ¦
¦ ¦стаж работы индивидуального предпринимателя,¦ ¦ ¦
¦ ¦связанный с выполнением работ (услуг); ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------+------+-----------+
¦ 6. ¦*Копии документов, подтверждающих наличие у¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии на праве собственности¦ ¦ ¦
¦ ¦или ином законном основании зданий,¦ ¦ ¦
¦ ¦помещений, необходимых для осуществления¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности. ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------+------+-----------+
¦ 7. ¦*Копии документов, подтверждающих наличие у¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии на праве собственности¦ ¦ ¦
¦ ¦или ином законном основании оборудования и¦ ¦ ¦
¦ ¦другого материально-технического оснащения,¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимых для осуществления медицинской¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности. ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------+------+-----------+
¦ 8. ¦*Копии регистрационных удостоверений и¦ ¦ ¦
¦ ¦сертификатов соответствия на используемую¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинскую технику. ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------+------+-----------+
¦ 9. ¦*Копии документов об образовании и¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации работников соискателя лицензии,¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществляющих техническое обслуживание¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской техники, или договора с¦ ¦ ¦
¦ ¦организацией, имеющей лицензию на¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществление этого вида деятельности. ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------+------+-----------+
¦ 11. ¦Доверенность на лицо, представляющее¦ ¦ ¦
¦ ¦документы на лицензирование ¦ ¦ ¦
L------+---------------------------------------------+------+------------
*копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат)
Должность Руководитель соискателя
сотрудника лицензии (лицензиата) или
Росздравнадзора индивидуальный предприниматель
Представитель соискателя
лицензии (лицензиата) по
доверенности N
Фамилия
от ""
Имя По почте
Отчество
Подпись Подпись
М.П. М.П.
Лицензирую- Заявителя
его органа
Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Регистрационный номер: от
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Заявление
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
N, выданной
(наименование лицензирующего органа)
на срок с по
в связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* изменением наименования юридического лица
* изменением места нахождения юридического лица
* изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
* изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
* нужное подчеркнуть
------T-----------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ лицензиате ¦ правопреемнике ¦
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
¦ 1 ¦Организационно-правовая форма¦ ¦ ¦
¦ ¦и полное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица; ¦ ¦ ¦
¦ ¦фамилия, имя и (в случае,¦ ¦ ¦
¦ ¦если имеется) отчество,¦ ¦ ¦
¦ ¦данные документа,¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
¦ 2 ¦Сокращенное наименование (в¦ ¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
¦ 3 ¦Фирменное наименование ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
¦ 4 ¦Место нахождения юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица, место жительства¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с указанием¦ ¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
¦ 5 ¦Адрес (адреса) мест¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления медицинской¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности (адреса¦ ¦ ¦
¦ ¦территориально обособленных¦ ¦ ¦
¦ ¦объектов) ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
¦ 6 ¦Почтовый адрес лицензиата (с¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
¦ 7 ¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер (для¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица), основной¦ ¦ ¦
¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи¦ ¦ ¦
¦ ¦о государственной регистрации¦ ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
¦ 8 ¦Данные документа,¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения¦ ¦ ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в¦ ¦ ¦
¦ ¦Единый государственный реестр¦(орган, выдавший¦ ¦
¦ ¦юридических лиц или¦документ) ¦(орган, выдавший¦
¦ ¦индивидуальном ¦Дата выдачи ¦документ) ¦
¦ ¦предпринимателе в Единый¦ ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦государственный реестр¦Бланк: серия ¦ ¦
¦ ¦индивидуальных ¦ N ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
¦ 9 ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
¦ 10 ¦Наименование, код¦Код подразделения¦Код подразделения¦
¦ ¦подразделения, адрес¦ ¦ ¦
¦ ¦налоговой инспекции (с¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой¦Адрес налоговой¦
¦ ¦ ¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
¦ 11 ¦Данные документа о постановке¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦лицензиата на учет в¦ ¦ ¦
¦ ¦налоговом органе ¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦
¦ ¦ ¦документ) ¦документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦ N ¦ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------+-----------------+
¦ 12 ¦Данные документа,¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения¦ ¦
¦ ¦изменений в сведения о¦ ¦
¦ ¦юридическом лице в Единый¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦государственный реестр¦Дата выдачи ¦
¦ ¦юридических лиц или¦ ¦
¦ ¦индивидуальном ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦предпринимателе в Единый¦N ¦
¦ ¦государственный реестр¦ ¦
¦ ¦индивидуальных ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+
¦ 13 ¦Данные документа, являющегося¦Вид документа, название, дата¦
¦ ¦основанием для переоформления¦издания и номер ¦
¦ ¦документа, подтверждающего¦ ¦
¦ ¦наличие лицензии ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+
¦ 14 ¦Контактный телефон/факс¦ ¦
¦ ¦лицензиата ¦ ¦
+-----+-----------------------------+-----------------------------------+
¦ 15 ¦Адрес электронной почты¦ ¦
¦ ¦лицензиата (при наличии) ¦ ¦
L-----+-----------------------------+------------------------------------
в лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии
к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
(Ф.И.О., подпись)
МП ""200 г.
Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития
Полное наименование лицензиата
Исх. N
от ""
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании
медицинской деятельности"
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
лица
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона
от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности"
Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
Почтовый адрес:
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития сообщает о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии N [N лицензии] [наименование
юридического лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с
[дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на
объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на
заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения
лицензии.
Заместитель руководителя
Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
Почтовый адрес:
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития сообщает о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
N [N лицензии] [наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии] по
[дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места
осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ (услуг)], приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N [N
приказа] в связи
.
В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет
предоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате
государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Заместитель руководителя
Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
Почтовый адрес:
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития сообщает о переоформлении [наименование юридического лица или
индивидуального предпринимателя] документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность N [N лицензии] на объекте
(объектах) по адресу (адресам):
Приказ Росздравнадзора от [дата приказа] N [N приказа]
- [адрес места осуществления деятельности].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения
лицензии.
Заместитель руководителя
Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Соискателю лицензии/
лицензиату
Почтовый адрес:
Выписка из приказа Росздравнадзора
от ""200 г.
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя:
ИНН: ; ГРН/ОГРН: ;
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
Причины отказа:
- нарушения ст. Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ).
Выписка верна.
Заместитель руководителя
Приложение N 8
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
Почтовый адрес:
Выписка из приказа Росздравнадзора
от ""200 г.
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
l.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности N сроком
действия с по , предоставленную
(наименование лицензирующего органа),
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя:
ИНН: ; ГРН/ОГРН: ;
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
Причины отказа:
- нарушения ст. Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Заместитель руководителя
Приложение N 9
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Росздравнадзора
от ""200 г.
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1.xx. предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
N сроком на 5 лет с по
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя:
ИНН: ; ГРН/ОГРН: ;
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
Выписка верна.
Заместитель руководителя
Приложение N 10
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Росздравнадзора
от ""200 г.
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности N сроком действия
с по , предоставленную
(наименование лицензирующего органа),
на N, сроком действия с до
окончания срока действия ранее выданной лицензии на медицинскую
деятельность.
Наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя:
ИНН: ; ГРН/ОГРН: ;
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
Выписка верна.
Заместитель руководителя
