Приказ Росздравнадзора № 3311-Пр/07 от 22.10.2007

Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 ноября 2007 г. N 10532

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ

22 октября 2007 г.

N 3311-Пр/07

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ

Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33 "Об утверждении Положения о лицензировании производства медицинской техники" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 659), приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).

2. Организацию работы по лицензированию деятельности по производству медицинской техники возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А.Корсунский).

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф.Серегину.

Руководитель

Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение N 1

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

Регистрационный номер: от

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

??? О предоставлении лицензии на осуществление деятельности

? ? по производству медицинской техники

???

??? Об оформлении приложения к лицензии на осуществление

? ? деятельности по производству медицинской техники N ,

??? предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

на срок действия с по

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 1.?Организационно-правовая форма и ? ?

? ?полное наименование юридического ? ?

? ?лица/Фамилия, имя, отчество (в ? ?

? ?случае, если имеется), данные ? ?

? ?документа, удостоверяющего личность ? ?

? ?индивидуального предпринимателя ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 2.?Сокращенное наименование <*> ? ?

? ?(если имеется) ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 3.?Фирменное наименование <*> ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 4.?Место нахождения юридического лица; ? ?

? ?Место жительства индивидуального ? ?

? ?предпринимателя ? ?

? ?(с указанием почтового индекса) ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 5.?Почтовый адрес лицензиата/соискателя ? ?

? ?лицензии ? ?

? ?(с указанием почтового индекса) ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 6.?Адреса мест осуществления ?1. ?

? ?деятельности ?2. ?

? ?(с указанием почтового индекса) ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 7.?Основной государственный ? ?

? ?регистрационный номер записи о ? ?

? ?государственной регистрации (для ? ?

? ?индивидуального предпринимателя), ? ?

? ?Государственный регистрационный номер? ?

? ?(для юридического лица) ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 8.?Данные документа, подтверждающего ?Выдан ?

? ?факт внесения сведений о юридическом ??

? ?лице в Единый государственный реестр ? орган, выдавший ?

? ?юридических лиц или индивидуальном ? документ ?

? ?предпринимателе в Единый ?Дата выдачи ?

? ?государственный реестр индивидуальных?Бланк:серия N ?

? ?предпринимателей ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 9.?Идентификационный номер ? ?

? ?налогоплательщика ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?10.?Наименование, код подразделения, ?Код подразделения ?

? ?адрес налоговой инспекции ??

? ?(с указанием почтового индекса) ?Адрес налоговой ?

? ? ?инспекции ?

? ? ??

? ? ??

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?11.?Данные документа о постановке ?Выдан ?

? ?соискателя лицензии (лицензиата) на ??

? ?учет в налоговом органе ? орган, выдавший ?

? ? ? документ ?

? ? ?Дата выдачи ?

? ? ?Бланк: серия N ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?12.?Контактный телефон, факс соискателя ? ?

? ?лицензии/лицензиата ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?13.?Адрес электронной почты ? ?

? ?(если имеется) ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице ,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по

производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на

осуществление деятельности по производству медицинской техники

(нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

ФИО, подпись

"" 200 г. М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что , представитель

ФИО

соискателя лицензии (лицензиата)

наименование соискателя лицензии

(лицензиата)

представил, а лицензирующий орган

наименование лицензирующего

органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "" 200 г.

за N нижеследующие документы для предоставления

лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на

осуществление деятельности по производству медицинской техники

--------------------------------

<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий

не засвидетельствована в нотариальном порядке.

Документы сдал: Документы принял:

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М.П.

Приложение N 2

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

Регистрационный номер: от

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на деятельность по производству

медицинской техники

регистрационный N , выданного

(наименование

лицензирующего органа)

на срок с по

в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в

форме преобразования

<*> изменением наименования юридического лица

или имени индивидуального предпринимателя

<*> изменением места нахождения юридического лица

или места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адресов мест осуществления

лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

--------------------------------

<*> Нужное указать.

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? ? Сведения о заявителе ? Сведения о ? Сведения о ?

? ? ? лицензиате ? правопреемнике ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 1.?Организационно- ? ? ?

? ?правовая форма и ? ? ?

? ?полное наименование ? ? ?

? ?юридического ? ? ?

? ?лица/Фамилия, имя, ? ? ?

? ?отчество (в случае, ? ? ?

? ?если имеется), данные ? ? ?

? ?документа, ? ? ?

? ?удостоверяющего ? ? ?

? ?личность ? ? ?

? ?индивидуального ? ? ?

? ?предпринимателя ? ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 2.?Сокращенное ? ? ?

? ?наименование <*> ? ? ?

? ?(если имеется) ? ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 3.?Фирменное наименование? ? ?

? ?<*> ? ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 4.?Место нахождения ? ? ?

? ?юридического лица; ? ? ?

? ?Место жительства ? ? ?

? ?индивидуального ? ? ?

? ?предпринимателя ? ? ?

? ?(с указанием почтового? ? ?

? ?индекса) ? ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 5.?Адреса мест ?1. Адрес: ?1. Адрес: ?

? ?осуществления ??2. Адрес: ?

? ?лицензируемого вида ?2. Адрес: ?Основание ?

? ?деятельности ??изменения: ?

? ?(с указанием ? ??

? ?почтового индекса) ? ? ?

? ?(с указанием оснований? ? ?

? ?изменения адресов мест? ? ?

? ?осуществления ? ? ?

? ?деятельности). ???????????????????????????????????????

? ?Перечень медицинской ? N ?Наиме- ? Сведения о ?Обозначение ?

? ?техники, на ?п/п?нование?регистрации ?нормативного?

? ?производство которой ? ?изделия?и разрешении?документа ?

? ?выдана лицензия, с ? ? ?к применению? ?

? ?указанием сведений о ? ? ? изделия в ? ?

? ?регистрации и ? ? ?медицинской ? ?

? ?разрешении к ? ? ? практике ? ?

? ?применению изделий в ???????????????????????????????????????

? ?медицинской практике, ?1. ? ? ? ?

? ?обозначений ?2. ? ? ? ?

? ?нормативных ? ? ? ? ?

? ?документов. ? ? ? ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 6.?Почтовый адрес ? ? ?

? ?лицензиата/соискателя ? ? ?

? ?лицензии (с указанием ? ? ?

? ?почтового индекса) ? ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 7.?Основной ? ? ?

? ?государственный ? ? ?

? ?регистрационный номер ? ? ?

? ?записи о ? ? ?

? ?государственной ? ? ?

? ?регистрации (для ? ? ?

? ?индивидуального ? ? ?

? ?предпринимателя), ? ? ?

? ?Государственный ? ? ?

? ?регистрационный номер ? ? ?

? ?(для юридического ? ? ?

? ?лица) ? ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 8.?Данные документа, ?Выдан ?Выдан ?

? ?подтверждающего факт ???

? ?внесения сведений о ?(орган, выдавший ? (орган, выдавший ?

? ?юридическом лице в ? документ) ? документ) ?

? ?Единый государственный?Дата выдачи ?Дата выдачи ?

? ?реестр юридических лиц???

? ?или индивидуальном ?Бланк: ?Бланк: ?

? ?предпринимателе в ?серия ?серия ?

? ?Единый государственный?N ?N ?

? ?реестр индивидуальных ? ? ?

? ?предпринимателей ? ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

? 9.?Идентификационный ? ? ?

? ?номер ? ? ?

? ?налогоплательщика ? ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?10.?Наименование, код ?Код подразделения?Код подразделения ?

? ?подразделения, адрес ???

? ?налоговой инспекции ?Адрес налоговой ?Адрес налоговой ?

? ?(с указанием почтового?инспекции ?инспекции ?

? ?индекса) ???

? ? ???

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?11.?Данные документа о ?Выдан ?Выдан ?

? ?постановке лицензиата ???

? ?на учет в налоговом ?(орган, выдавший ? (орган, выдавший ?

? ?органе ? документ) ? документ) ?

? ? ?Дата выдачи ?Дата выдачи ?

? ? ???

? ? ?Бланк: ?Бланк: ?

? ? ?серия ?серия ?

? ? ?N ?N ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?12.?Данные документа, ?Выдан ?

? ?подтверждающего факт ? (орган, выдавший документ) ?

? ?внесения изменений в ?Дата выдачи ?

? ?сведения о юридическом?Бланк: серия N ?

? ?лице в Единый ? ?

? ?государственный реестр? ?

? ?юридических лиц или ? ?

? ?индивидуальном ? ?

? ?предпринимателе в ? ?

? ?Единый государственный? ?

? ?реестр индивидуальных ? ?

? ?предпринимателей ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?13.?Контактный телефон, ? ?

? ?факс лицензиата ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

?14.?Адрес электронной ? ?

? ?почты ? ?

? ?(если имеется) ? ?

??????????????????????????????????????????????????????????????????

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице ,

ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя

действующего на основании ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности по производству медицинской техники.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"" 200 г. Руководитель

организации-заявителя

ФИО, должность,

подпись

М.П.

Приложение N 3

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

Герб России

Министерство здравоохранения ?? ??

и социального развития ? лицензиату ?

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел. 698 46 28, 698 46 11

?? ??

? Выписка из Приказа Росздравнадзора ?

от N

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании производства медицинской техники, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. предоставить лицензию N на осуществление деятельности

по производству медицинской техники сроком на 5 лет с

по

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:

ИНН

ГРН/ОГРН

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 4

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

Герб России

Министерство здравоохранения ?? ??

и социального развития ? соискателю лицензии/ ?

Российской Федерации ? лицензиату ?

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел. 698 46 28, 698 46 11

?? ??

? Выписка из Приказа Росздравнадзора ?

от N

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании производства медицинской техники, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление

деятельности по производству медицинской техники

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:

ИНН

ГРН/ОГРН

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:

- нарушение ст. Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов Положения о лицензировании

производства медицинской техники, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33 (акт

проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных

требований и условий от ).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 5

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

Герб России

Министерство здравоохранения ?? ??

и социального развития ? ИФНС/лицензиату ?

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел. 298 46 28, 298 46 11

?? ??

? Выписка из Приказа Росздравнадзора ?

от N

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании производства медицинской техники, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности по производству медицинской техники

N сроком действия с по ,

предоставленную

(наименование лицензирующего органа)

на N сроком действия с до окончания срока действия

лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:

ИНН

ГРН/ОГРН

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 6

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

Герб России

Министерство здравоохранения ?? ??

и социального развития ? лицензиату ?

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 298 46 28, 298 46 11

?? ??

? Выписка из Приказа Росздравнадзора ?

от N

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании производства медицинской техники, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление деятельности по производству

медицинской техники N сроком действия с по ,

предоставленную

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:

ИНН

ГРН/ОГРН

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:

- нарушение ст. Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов Положения о лицензировании

производства медицинской техники, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 7

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N

от "" 200 г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении выписки из реестра лицензий

на осуществление деятельности по производству

медицинской техники

в лице ,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить выписку из реестра лицензий на

осуществление деятельности по производству медицинской техники.

------------------------------------------------------------------

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,

подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя

ФИО, должность, подпись

"" 200 г. М.П.

Приложение N 8

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 22.10.2007 г. N 3311-Пр/07

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N

от "" 200 г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении дубликата/копии документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

деятельности по производству медицинской техники

в лице ,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить дубликат документа, подтверждающего

наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

на производство медицинской техники.

------------------------------------------------------------------

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,

подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя

ФИО, должность, подпись

"" 200 г. М.П.